ביטוח סיעודי דרך קופת חולים

אם גם אתם בין הישראלים שחושבים על עתידכם ובמיוחד על השנים שבהן תהיו מבוגרים ואף קשישים סביר להניח שרכשתם פוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, שבה אתם מבוטחים בביטוח בריאות.

מהו ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי דרך קופת חולים מתבצע באמצעות חתימה של הלקוחות על פוליסה של אחת מחברות הביטוח הגדולות בישראל שמבטחת את הלקוחות של קופת חולים כללית, קופת חולים מכבי וכו'. תהליך זה מתחיל בבדיקות רפואיות בהתאם לגילו של האדם שמעוניין לרכוש את פוליסת הסיעוד, לעיתים יש החלטה של חברת הביטוח לגבי החרגות אשר על פיהן אין כיסוי לרובד רפואי מסוים לאור מחלות העבר.

אילו סוגי ביטוח סיעוד קיימים

אתם יכולים להיות מבוטחים בשלוש אפשרויות של ביטוחים סיעודיים:

  1. ביטוח סיעודי של המוסד לביטוח לאומי שהוא ביטוח סוציאלי לכלל אזרחי ישראל וזאת בהתאם לכספים שהם הפרישו למטרה זו לאורך השנים. בעת ההגעה לגמלאות יקבלו האזרחים הוותיקים גמלה סיעודית על פי מצבם.
  2. פוליסה סיעודית שנרכשה באחת מחברות הביטוח ויש בה תנאים לקבלת קצבה במצבים סיעודיים על פי הנחיות ספציפיות לכל פוליסה.
  3. ביטוח סיעודי דרך קופת חולים שמאפשר קבלת כספים עבור התקופה שבה המבוטח הוא חולה סיעודי.

חוק הסיעוד

 

בשנת 2018 נכנס לתוקפו חוק הסיעוד החדש שיש בו רפורמה בנושאים שונים כמו לדוגמה בעובדה שיש שש רמות של זכאויות כדי להעניק לכל אדם את המעטפת שהיא הנכונה והממוקדת ביותר עבורו. מעבר לכך החל במועד זה יש לכם כמבוטחים את אפשרות הבחירה אם להגיש בקשה לקבלת כספי הגמלה בכל חודש, או לחלופין להיעזר בשירותים נלווים. קיימת גם אפשרות ליהנות מכל העולמות ולשלב בין שתי האופציות.

מהו ביטוח סיעוד בקופות החולים

 

לקוחות שמעוניינים בכך רוכשים דרך משרדי קופת חולים פוליסה סיעודית שמעניקה להם את האפשרות לקבל כספים אם הם יהיו חולים סיעודיים. בשלב ראשון אתם מגישים בקשה להיכלל בפוליסה זו והקופה בודקת את האפשרות הזו על פי מצבכם הרפואי. לא אחת יגיעו לביתכם רופאים שיבדקו אתכם וישאלו כמה שאלות אינפורמטיביות התואמות את גילו של המועמד לביטוח סיעודי.

בסופו של התהליך נציגי קופת חולים מאשרים או לא מאשרים את ההצטרפות. אם התשובה היא חיובית תשלמו סכום מסוים בכל חודש ובתמורה לכך בהגיעכם למצב סיעודי תקבלו גמלה חודשית שהיא על פי הסכום שנקבע מראש בפוליסה, כמו כן סיוע בטיפולים ובנושאים רפואיים נוספים, סבסוד של שירותים נלווים ועוד.

 

בעלי ביטוח סיעודי בקופות חולים? כך תגישו תביעת סיעוד

אם אתם מבוטחים בקופת חולים ומעוניינים להגיש תביעה, דבר ראשון חשוב שתדעו מול איזה חברת ביטוח היא פועלת. כל קופת חולים מבוטחת על ידי חברת ביטוח אחרת כמו לדוגמה:

  • ביטוח סיעודי כללית – באמצעות חברת ביטוח הראל.
  • ביטוח סיעודי לאומית – באמצעות חברת הביטוח מנורה מבטחים.
  • ביטוח סיעודי מכבי – באמצעות חברת הביטוח הפניקס.
  • ביטוח סיעודי מאוחדת - באמצעות חברת הביטוח מנורה מבטחים.

 

שלבים של הגשת התביעה לגמלת סיעוד:

  • בדיקת זכאות.
  • אם יש זכאות, מגישים לחברת הביטוח את כל המסמכים הרלוונטיים.
  • בהתאם לתוצאות של מבחן התלות מקבלים את הקביעה לרמת הזכאות.
  • לאחר קבלת האישור תקבלו מדי חודש קצבה בסכום קבוע על פי מה שרשום בפוליסה של חברת הביטוח.

הגשת תביעת סיעוד עלולה להיות מסובכת מאוד במיוחד כי יש להתנהל מול כמה גורמים, קופת חולים, חברת הביטוח ועוד. אדם ממוצע אינו מכיר את דרך ההתנהלות מול כל אחד מהגורמים האלו ולכן לא אחת הוא לא יגיע למיצוי מלא של הזכויות שלו והתביעה שלו תידחה.

זו הסיבה שיש עדיפות לאופציה של ביצוע מהלך אקוטי זה באמצעות אנשי מקצוע מהשורה הראשונה של חברה שמתמחה בתביעות סיעוד. הם בוחנים כל תיק באופן רוחבי ובהתאם לכך מכינים את המענה הנכון לכל תרחיש.

לצורך הדוגמה אם אתם בעלי פוליסה בקופ"ח כללית תוכלו להסתייע באמצעות חברה מתמחה או עו"ד לצורך תביעת ביטוח סיעודי של כללית ולקבל בדרך זו את מלוא הזכויות שלכם הביטוח הסיעודי וזאת לאחר שהנציגים המיומנים ביצעו את כל השלבים הנדרשים ובכך צמצמו את הסיכוי לדחייה.

מידע נוסף

מתי כדאי לפנות לעורך דין תביעות ביטוח?