ביטוח סיעודי היא חוזה ביטוחי הנעשה עם חברת ביטוח כמו כל ביטוח אחר. בתמורה לתשלום החודשי שמפריש המבוטח לביטוח הסיעודי, חברת הביטוח מצידה מחוייבת לקחת חלק במימון האשפוז של החולה הסיעודי המבוטח או לקחת חלק במימון טיפול סיעודי בבית המבוטח.
מבחינת רשויות החוק, חולה סיעודי מוגדר כאדם הזקוק להשגחה, עזרה וטיפול בכל מה שקשור לפעילות היום יומית שלו. הכוונה כאן היא להעדר יכולתו של החולה לבצע פעולות שיגרתיות כגון הליכה, אכילה ושתייה באופן עצמאי, לבישת בגדים, רחצה וחוסר שליטה בצרכים. להגדרה זו נכנסים גם חולים במחלת אלצהיימר הנכנסים לקטגוריית תשושי נפש.
הגופים שבודקים את מצב בריאותו של החולה הם – משרד הבריאות, המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה וקופות החולים. והם אלה שעשויים לעזור לחולה הסיעודי אולם רק באופן חלקי בלבד.
ניתן לעשות ביטוח סיעודי דרך קופת החולים שלכם. אולם חשוב לדעת כי זה בעצם מגיע לידיה של חברת ביטוח. ביטוח סיעודי דרך קופת חולים בעצם דורש מן המבוטח להקצות סכום נוסף, מעבר לסכומים שאנחנו משלמים עבור ביטוח בריאות ומשלימים למיניהם לקופת החולים שלנו.
גובה הסכום החודשי של הביטוח הסיעודי בקופת החולים שלנו אחיד לקבוצות גיל, כלומר כל קבוצת גילאים מסויימת משלמת את אותה פרמיה חודשית. חשוב לדעת כי הפרמייה מתייקרת עם העלייה בגיל המבוטח, קרי: ככל שתחליטו לפצוח בביטוח סיעודי בגיל מאוחר יותר כך גובה הפרמיה שתשלמו בכל חודש תיהיה גבוהה יותר. לכן כדאי מאוד לחשוב על ביטוח סיעודי בגיל כמה שיותר צעיר.
בביטוח סיעודי קבוצתי הכוונה היא לקחת חלק בקבוצה גדולה יותר שיצרה התקשרות עם חברת הביטוח, כגון ביטוח סיעודי מטעם החברה או ועד. באופן כזה הפרמיה תיהיה יחסית זולה יותר מפוליסה אישית אך היא תיהיה אחידה לקבוצות גיל. גם בביטוח מסוג זה הסכום החודשי שצריך לשלם מתייקר ככל שפותחים תוכנית זו בגיל מאוחר יותר. חשוב מאוד לדעת שהפוליסות הקבוצתיות בדרך כלל תקופת הביטוח הסטנדרטית היא בין שלוש לחמש שנים. בחברות ביטוח רבות, ניתן להמשיך את הפוליסה הקבוצתית לביטוח סיעודי אישי וכל זאת מבלי שחברת הביטוח תדרוש מכם לעבור בדיקות רפואיות חדשות.
ההגדרות של חולה סיעודי עשויות להשתנות במעט מחברת ביטוח אחת למשנה, הם מפורטים בכל פוליסה וראוי לשים לב אליהם ואף להשוות בין כמה חברות ביטוח, אולם קיימים תנאים ראשוניים אחידים בחברות הביטוח השונות. על פי רוב מספיק אישור של רופא המגדיר את החולה תשוש נפש, אולם גם הוכחה כי החולה מוגבל בלפחות שלושה פעולות שיגרתיות, כגון אכילה, התרחצות וחוסר יכולת לשלוט בצרכים יכולה להפעיל את החוזה הביטוחי ולאפשר למבוטח הסיעודי לקבל את התגמולים. במקרים מסויימים ידרש המבוטח להציג קבלות, למשל עבור תרופות כדי לקבל את כספי הביטוח.
בביטוח סיעודי אישי דרך חברת ביטוח סכום הפרמייה החודשית נקבעת לפי מספר קריטריונים שהם פחות או יותר אחידים בכל חברות הביטוח:
הפרמיות שמשלם המבוטח הינן צמודות למדד, על כן צפויים שינויים מסויימים בסכום החודשי. ביטוח סיעודי, על פי רוב, נעשה לכל החיים אולם חשוב לודא זאת בחוזה, במידה ותגלו שהפוליסה אינה לכל החיים וכי יש לחדשה, אתם עשויים פשוט לשם פרמייה חודשית גבוהה יותר בגלל שהגיל שלכם עלה או כי יוצגו בפניכם תנאי פוליסה שונים. כמו כן, יש אופציה להפסיק את הביטוח הסיעודי אם רוצים בכך.
חשוב מאוד לשים לב לעובדה כי על פי רוב יתבקש המבוטח להחליט על תקופת זמן מוגבלת שרק בעטיה יקבל המבוטח את התגמולים. כלומר, המבוטח משלם לאורך תקופה של 15 שנה לחברת הביטוח אולם בחוזה הביטוח עליו לציין לאיזו תקופת זמן הוא מעוניין לקבל את התגמולים, למשל למשך שלוש שנים אך אפשר גם לכל החיים.
כספי הביטוח אינם מגיעים מיד עם מחלתו של החולה הסיעודי, על פי רוב ימתין החולה תקופה של עד שלושה חודשים בטרם יקבל את התגמולים מחברת הביטוח.
קיים מושג נוסף שכדאי להיות מודעים אליו והוא "תקופת אכשרה": זוהי התקופה הצמודה לפתיחת תוכנית הביטוח, בערך שלושה חודשים. בתקופה זו לא יכול המבוטח הסיעודי לקבל את כספי הביטוח מאחר והיא קרובה מדי לזמן שבו החל לשלם את כספי הפרמייה, ואלה טרם נצברו דיים. במקרים כאלה, לא אחת, מבטלת חברת הביטוח את הפוליסה.
ישנם מקרים בהם לא יהיה זכאי החולה הסיעודי המבוטח לתגמולים גם אם אלה גרמו לו להפוך לסיעודי:
