כיום, ניתן לעשות ביטוח בריאות בחברות ביטוח, שתכליתו היא למעשה הרחבת השירותים שהמוענקים לנו מתוקף חוק הבריאות הממלכתי. על פי חוק הבריאות הממלכתי, אנחנו זכאים ללא מעט שירותים וטיפולים, אולם ישנם מיני טיפולים, תרופות ושירותים שאינם נכנסים לסל הבריאות הקונבנציונלי ואף אינם כלולים במסגרת הביטוחים המשלימים שמציעים קופות החולים. אז מה בעצם אנחנו מקבלים במסגרת חוק בריאות ממלכתי ומה מציעות לנו חברות הביטוח כהשלמה באמצעות ביטוח בריאות פרטי?
חוק הבריאות הממלכתי
חוק הבריאות הממלכתי בעצם מכסה את השירותים הבאים:
- אבחון רפואי
- אשפוז: כללי, סיעודי - כרוני, פסיכו-גיריאטרי, ואישפוז פסיכיאטרי.
- ביקורים במרפאות ובבתי חולים
- בדיקות מעבדתיות
- שירותי חירום רפואיים
- טיפולים: רפואי ונפשי
- אבחון רפואי
- שיקום: פסיכולוגי, רפואי, ריפוי בעיסוק, שיקום דיבור ועבודה סוציאלית.
- שירותי גמילה מחומרים מסוכנים כגון סמים
- אספקת תרופות המצויות בסל הבריאות (רשימה מוגבלת המוכתבת על ידי שר הבריאות)
- רפואת שיניים עד גיל מסויים – מן ההיבט של מניעה
- אביזרים רפואיים ומכשירי עזר
- הסעה לבית חולים
- עזרה ראשונה
- ביטוח רפואי במקום העבודה
- פארה רפואה
- רפואה גרעינית כגון רדיותרפיה, שפירושה הקרנות של חומרים רדיואקטיביים
- חלק מן הבדיקות לגילוי מוקדם של מחלת הסרטן
- התפתחות הילד
- גריאטריה
- סיעוד
*מזונות תרופתי ודיאטה
איבחונים, טיפולים וניתוחים במערכות הבאות:
- מערכת הנשימה
- עור ושד
- לב ריאה
- כליות ומערכות המין והשתן
- מערכת העיכול
- מערכת העצבים
- מערכת האינדוקטרינית
- עיניים ואזניים
אם כן, זוהי הרשימה, פחות או יותר, של השירותים הנכללים בביטוח הבריאות הממלכתי.
ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח
חברות הביטוח השונות מציעות לנו הרחבות שונות עבור תשלומים נוספים כמובן. חשוב מאוד לוודא שמה שהן מציעות איננו נכלל ממילא בשירותי ביטוח הבריאות הממלכתי. כמו גם לבדוק אילו מסלולים מציעות חברות הביטוח, שכן בתחום ביטוח בריאות כל חברת ביטוח מציעה מספר רב של מסלולים – לבחירה. והבחירה אכן קשה!
ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח
חברות הביטוח מציעות את הכיסויים הבאים במסלולים שונים ומגוונים:
- טיפולים מיוחדים הנעשים בחו"ל
- השתלות – כבד, ריאות, מח עצם, לבלב, לב.
- התיעצות עם רופא מומחה במקרים של מחלות מסוימות כגון: נכות אקוטית, התקף לב, סרטן, שבץ
- שירותי חירום לרפואת שיניים
- תרופות שונות שאינן מצויות בסל הבריאות
- הפניות לחדר מיון
- בדיקות גופניות למיניהן
- טיפול פסיכולוגי מסובסד
- החזרים על ניתוחים שיתבצעו בבתי החולים הציבוריים
- פיצוי על אובדן כושר עבודה עקב ניתוח או ביטוח חיים במקרה של מוות עקב ניתוח כושל
- פיצוי על הוצאות בעת החלמה
- שירותי מידע בנושאים רפואיים, פסיכולוגיים, גיריאטריים, נשים, רפואת ילדים וכו'
- תזונה והפסקת עישון
- ניתוחים : ניתוח מח, ניתוחי לב - מעקפים ומסתמים, ניתוח קטרקט, ניתוחים בעמוד השדרה
- כריתות – רחם, שד, ערמונית, אונת ריאה וכבד
- כיסוי חדר ניתוח פרטי, מנתח פרטי, אחות, מרדים, אישפוז וטיפול
- כיסוי להוצאות השהייה בחו"ל במקרה של טיפולים בחו"ל והטסה רפואית במקרה הצורך, כמו גם כיסוי מקיף למלווים את החולה לחו"ל
- שירותי אחות בעת ההחלמה
אם כן, במסלולים שונים ניתן למצוא יותר כיסויים ופחות כיסויים למקרי טיפולים רפואיים תמורת תוספות בתשלום הפרמייה החודשית.
סייגים הקיימים בחוזה סטנדרטי של ביטוח בריאות
במקרים הבאים החוזה הביטוחי לא יהיה תקף ולא ישולמו התגמולים למבוטח
- במקרה שבו למבוטח יש ליקוי רפואי קודם מתועד ואשר לא חשף אותו בפני חברת הביטוח בעת חתימת החוזה או במקרה של מום מולד
- במקרה של תאונת דרכים
- במקרה של פעולות איבה, טרור ומלחמה
- במקרה של תאונת עבודה
- במקרה של נזק שנגרם עקב טיסה, גלישה, צלילה, צניחה או סקי
- במקרה של נזק עקב אי שפיות לא ישולמו התגמולים
- במקרה של איידס אין כיסוי של ביטוח בריאות
- ניסיון התאבדות
- לא כלולים בפוליסה זו בעיות בהריון או בעיות פוריות או ניתוחים הקשורים להריון ולידה כגון הסתבכות בעת ניתוח קיסרי
- במקרה של תאונת עבודה
- שימוש בחומרים מסוכנים כגון אלכוהול וסמים
- במידה והנזק נגרם בעת שהות בצבא או במילואים או בשירות הביטחון
- אין כיסוי לנזק שנגרם עקב טיפול ניסיוני כלשהו
- אין כיסוי לטיפול המחלת כשל חיסוני
טיפים עבור רוכשי ביטוח בריאות
- חשוב מאוד לברר מה גובה ההשתתפות העצמית
- מה הם החריגים והסייגים עקב מצב בריאותי לקוי קודם
- כדאי לדווח לחברת הביטוח על ליקויים ובעיות רפואיות קודמות מאחר ואם הם יתגלו לאחר מכן עשויה חברת הביטוח לא לשלם את תגמלוי הביטוח בעת הצורך
- מה אורך תקופת ההמתנה ומהי אורכה של תקופת האכשרה בחברת הביטוח
מידע נוסף
רוצים ראש שקט? אלו הביטוחים שחובה להכיר
מה זה ביטוח חיים
